Demande de Traitement Reiki à Distance

Personne faisant la demande

Nom

Prénom

E-mail

Téléphone

Personne Concernée par le traitement Reiki à distance

Nom

Prénom

Date de naissance

Accord

Accord pour le traitement :

Je suis la personne concernée par le traitement Reiki et je donne mon accord

Je ne suis pas la personne concernée par le traitement Reiki mais j'ai son accord

Je ne suis pas la personne concernée par le traitement Reiki et je n'ai pas son accord

Durée du traitement Reiki

Durée du traitement :

1 semaine - 7 jours - 30€

3 semaines - 21 jours - 50€

1 trimestre - 90 jours - 90€

Objectif du traitement Reiki à distance

Objet de la demande

Merci de préciser en quelques mots votre demande :

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